1. ¿Cuál es tu nombre?
2. ¿Cuántos años tienes?
3. ¿Cuál es tu último grado de estudio?
4. ¿Continuas estudiando? si dice no: ¿porque dejaste la escuela?
5. Antes de salir embarazada ¿a qué te dedicabas?
6. En la escuela ¿te hablaron de las consecuencias de tener relaciones sexuales sin protección?
7. El embarazo ¿fue una de esas consecuencias?
8. ¿Usaste algún método anticonceptivo?
9. ¿Cuál fue el motivo por el cual comenzaste a tener relaciones?
10. ¿Hubo presión por parte de amigos (a), novio o alguien más?
11. ¿Quién te apoya en estos momentos?
12. ¿Vas a continuar tus estudios?
Nota: El nombre de la paciente adolescente podría omitirse según sea el permiso concedido por la madre.
Las preguntas podrían cambiar en la forma de formularlas de acuerdo a la paciente para un mejor entendimiento
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